PENILAIAN ANGKA KREDIT (PAK) GURU SMK N 4 SCANIFO (CONTOH BLANKO)

DAFTAR ISI PENGAJUAN ANGKA KREDIT (CONTOH)

1.  Lampiran I (Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Jabatan Guru)

2.  Lampiran II (Daftar Usulan dan Penilaian)

3.  Lampiran III (Penetapan Angka Kredit Jabatan Guru)

4.  Lampiran V (Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Proses Belajar Mengajar atau Praktek)

5.  Foto Copy DP3

6.  Foto Copy Penetapan Angka Kredit Lama

7.  Foto Copy Sah SK PNS

8.  Foto Copy Sah Ijazah S1 / Akta  IV (Pendidikan Teknik Mesin)

9.  Foto Copy Sah Ijazah S2 (Manajemen Pendidikan)

10.  Keputusan tentang Pembagian Tugas Mengajar dalam PBM :

a.                                                                                                   Pembagian Tugas Mengajar Guru dalam PBM Semester Gasal 2009/2010

b.                                                                                                   Pembagian Tugas Mengajar Guru dalam PBM Semester Genap 2009/2010

c.                                                                                                    Pembagian Tugas Mengajar Guru dalam PBM Semester Genap 2010/2011

11.   Foto copy sah Sertifikat/STPL Penataran/Pelatihan (6 kali)

12.  Analisa hasil Evaluasi dan Program Perbaikan Pengayaan (3 Semester terakhir Snelhecter Folio tersendiri)

13.  Copy Sah Sertifikat Seminar Sehari (14 kali)

14.  Foto Copy Sertifikat Pengabdian pada Masyarakat BKM (2 kali)

15.  Surat Keterangan/Copy Anggota PGRI selama 2 tahun

16.  Surat Keputusan Sebagai Ketua PGRI

17.  Surat Keterangan/Copy Anggota Klub Guru Indonesi  selama 1 tahun

18.  Surat Keterangan/Copy Anggota Pengurus Unit Produksi (UP) selama 1 tahun

19.  Surat Keterangan/Copy Anggota Aktif Koperasi

20.  Surat Tugas Mengikuti SMT (Spiritual Motivation Training) Th 2009/2010

21.  Surat Keputusan Sebagai Pembimbing Siswa dlm PSG selama 1 tahun

22.  Surat Keputusan Menjadi Tim Akreditasi

23.  Surat Keputusan Menjadi Asessor UKP

24.  Surat Tugas Menyusun Soal selama 1 tahun

25.  Surat Tugas Mengawasi UAS/UAN Selama 2 tahun

26.  Surat Keputusan Pembantu Pimpinan/Pembagian Tugas untuk Kegiatan lain-lain

27.  Surat Keputusan Menjadi anggota Panitia UAS/UAN selama 1 tahun

28.  Surat Keterangan Sebagai anggota Panitia PSB/PPD selama 2 tahun

29.    Surat Keputusan Menjadi Wali Kelas

              LAMPIRAN : I Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

           Nomor              : 025/O/1995

          Tanggal             : 8 Maret 1995

                                                                                                                                                                                                     

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU

MASA PENILAIAN :.... s/d ..............

I	No	KETERANGAN PERORANGAN
	1.	Nama
	2.	NIP/ Nomor Seri Karpeg
	3.	Tempat dan Tanggal Lahir
	4.	Jenis Kelamin
	5.	Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
	6.	Pangkat & Golongan Ruang/TMT
	7.	Jabatan Guru/TMT
	8.	Masa Kerja            Lama
		Baru
	9.	Jenis Guru
	10.	Tugas
	11.	Alamat Sekolah
	12.	Alamat Rumah
II		UNSUR YANG DINILAI
			Angka Kredit Menurut
	No	UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR	Sekolah Pengusul				Tim Penilai
			Lama		Baru	Jml	Lama	Baru	Jml
1	2	3	4		5	6	7	8	9
I	I	UNSUR UTAMA PAK No. 860/6251/2009	121,775
		a.  Mempunyai Ijazah S2 (Manajemen Pendidikan) Tgl.			15	15
	1	PENDIDIKAN
		a.  Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan SPSS di STIE Widya Manggala pada tgl, 12-08-2009 s/d 14-08-2009			1	1
		b.  Mengikuti Pelatihan Peningkatan Kompetensi Menggambar Teknik Mesin dengan Komputer di Polines Semarang pada tgl. 1-09-2009 s/d 3-09-2009			1	1
		c.  Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Nasional Penelitian Tindakan Kelas, Karya Tulis Ilmiah,dan Pengembangan Profesi Guru di Auditorium RRI Semarang pada tgl. 13 dan 20 Desember 2009			1	1
		d. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Nasional CTL “Pengembangan Model Pembelajaran Berbasis Kontekstual” di Pendopo Kab. Kendal pada tgl. 31-01-2010 s/d 2-02-2010			1	1
		e.  Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Nasional “Menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) Berbasisi Penelitian Tindakan Kelas (PTK) di Gedung Pondok Modern Selamat Kendal pada tgl 10-02-2010s/d 14-02-2010			1	1
		f.   Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kompetensi dan Uji Sertifikasi di Balai Pengembangan Pendidikan Kejuruan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah pada tgl. 14-06-2010 s/d 16-06-2010			1	1
	2	PROSES BELAJAR MENGAJAR
		1). Membuat/menyusun Program Pengajaran atau Praktek selama 3 Semester     Th. Pelajaran 2009/2010 = 2 smt     Th. Pelajaran 2010/2011 = 1 smt                    3 x 2.085			6,255	6,255
		2). Menyajikan Program Pengajaran atau Praktek 24 Jam selama 3 Semester                    3 x 3.1200			9,36	9,36
		3). Melaksanakan Evaluasi Belajar atau Praktek selama 3 Semester 3 x 1.0425			3,1275	3,1275
		4). Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar/Praktek selama 3 Semester 3 x 0.69			2,07	2,07
		5). Melaksanakan/menyusun Program Perbaikan dan Pengayaan selama 3 Semester 3 x 0.69			2,07	2,07
		6).  Bonus Angka Kredit KBM dlm 2 Semester = 12 jam = 12/24 x 3,1200			1,56	1,56
		7). Melaksanakan dg Bimbingan dlm Mengikuti Keg. UAS/UAN Th a. Menyusun Soal Tulis UAS Teori Kejuruan Smt Gasal (25-11-2009) dan  Smt Genap (1 Juni 2010)                                                  2 x 0,90 b.    Mengawasi 33 jam (1th)                            33 x 0,020			1,8 0,66	1,8 0,66
		JUMLAH UNSUR UTAMA	121,775		47,9025	169,5775
II	II	PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR	9,95
		1). Pengabdian pada Masyarakat       a). Menjadi tutor/instruktur pelatihan otomotif pada BKM “Sumber Makmur” Ds. Sidorejo Brangsong tgl 04-12-2009 s/d 20-12-2009 1 hr=8jam                                                   120 x 0,02			2,4	2,4
		b). Menjadi tutor/instruktur pelatihan otomotif pada BKM “Bina Mandiri” Ds. Nolokerto Kaliwungu tgl 22-11-2009 s/d 20-12-2009 1 hr=8jam                                                   200 x 0,02			4	4
		2). Pendukung Pendidikan      a).  Mengikuti Seminar “The World is my Class” Transformasi Pendidikan Melalui Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) di Gedung E Lantai 3 Udinus Semarang pada tgl. 1-08-2009 s/d 2-08-2009			1	1
		b).  Mengikuti Seminar Pendidikan Trik Cerdas Berkomunikasi Efektif menghadapi Siswa Trouble Maker untuk Meningkatkan Kompetensi dan Profesionalisme Guru dan Sosialisasi Program “Pesona Guru dengan Sejuta Laptop” oleh Dinas Dikpora Kab. Kendal pada tgl. 16 Agustus 2009			1	1
		c).  Mengikuti Seminar Nasional Peran ADGVI dalam Pengembangan dan Penyelenggaraan Pendidikan Vokasi dan Kejuruan di Indonesia di Hotel Green Candi Semarang pada tgl. 24-11-2009			1	1
		d).  Mengikuti Seminar Nasional “KGOS Menuju Kendal Go Open Source” di Pendopo Kab. Kendal pada tgl. 10-01-2010			1	1
		e).  Mengikuti Seminar Internasional “Learner-Centered Teaching in Life Skill Perspective” di IKIP PGRI Semarang pada tgl. 24-01-2010			1	1
		f).  Mengikuti Seminar Nasional “Sertifikasi Guru dan Peningkatan Mutu Sekolah” di Gedung Pertemuan DPRD Kab. Kendal pada tgl. 31-01-2010			1	1
		g).  Mengikuti Workshop penyusunan silabus dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran di SMKN 4 Kendal pada tgl. 30-01-2010 s/d 1-02-2010			1	1
		h).  Mengikuti Seminar Nasional “Penulisan Karya Tulis Ilmiah sebagai Upaya Peningkatan Kopetensi dan Profesionalisme Guru” di Auditorium Unnes Semarang pada tgl. 7-03-2010			1	1
		i).  Mengikuti Seminar Nasional “Strategi Penyusunan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) untuk Lomba dan Kenaikan Pangkat Unnes Kelud Semarang pada tgl. 25-04-2010			1	1
		j).  Mengikuti Seminar Nasional Pendidikan Karakter “Hardiknas Merupakan Renaissance Pendidikan Bangsa yang Berkarakter di Salatiga pada tgl. 15-05-2010			1	1
		k).  Mengikuti Sarasehan dan Temu Alumni PPS Unnes “Menumbuhkan Empati Masyarakat pada Lingkungan Hidup” di Gedung PPS Unnes Semarang pada tgl. 21-05-2010			1	1
		l).  Mengikuti Seminar Internasional “National Culture anda Character Education” di hotel Patrajasa Semarang pada tgl. 5-06-2010			1	1
		m).  Mengikuti Seminar Nasional Halqh Islam dan Peradaban “Meramu APBN Syariah” di Balai Kota Semarang pada tgl. 6-06-2010			1	1
		n).  Mengikuti Seminar Nasional Halqh Islam dan Peradaban “Solusi Islam untuk Krisis Indonesia dan Internasional” di Balai Kota Semarang pada tgl. 25-07-2010			1	1
		o).  Menjadi anggota aktif PGRI selama 2 tahun                                    2 x 0,5			1	1
		p).  Menjadi anggota aktif Klub Guru Indonesi selama 1 tahun                                                           1 x 0,5			0,5	0,5
		q). Menjadi Ketua selama 1 th                                                                  1 x 1			1	1
		r).  Menjadi Ketua Panitia Ujian UAS/UAN 1 th                     1 x 0,25			0,25	0,25
		s).  Menjadi Anggota/Panitia Penerimaan siswa baru/PPD selama 2 th                                                         2 x 0,25			0,5	0,5
		t).  Menjadi Wali Kelas  selama 2 th  01-07-2008 s/d 30-06-2010                                      2 x 0,50			1	1
		u).  Membimbing Siswa dlm PSG  selama 2 th  2008/2009 dan 2009/2010 1 Th. a’ 25                                                          50 x 0,020			1	1
		v). Menjadi tim akreditasi TKR SMKN 4 Kedal th. 2009/2010                                                        1 x 0,25			0,25	0,25
		w). Menjadi Asessor UKP TKR th 2009/2010                                                                                     1 x 0,25			0,25	0,25
		x). Menjadi anggota aktif koperasi  selama 2 th                                                          2 x 0,5			1	1
		JUMLAH UNSUR PENUNJANG PBM	9,95		27,15	37,1
		JUMLAH	131,725		75,0525	206,7775
	III	BAHAN YANG DINILAI Sesuai dengan surat keputusan, surat pernyataan, piagam penataran dll sebagaimana terlampir dalam berkas usulan.                                                                                     Kendal, ....................................                                                    Kepala Sekolah,
	IV	PENDAPAT TIM PENILAI KABUPATEN KENDAL .........................................................................................................................              Kendal, ..................................              Ketua Tim Penilai                                                                                               .................................................                                                                                               NIP :
	V	PERSETUJUAN                                                                                Kendal, ....................................              Ketua Tim Penilai                                                                                               .................................................                                                                                               NIP :

           LAMPIRAN  : II  Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

              Nomor           : 025/O/1995

              Tanggal         : 8 Maret 1995

                                                                                                                                                                                                     

DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN

MASA PENILAIAN : TGL. s/d ............

1.	Nama
2.	NIP/ Nomor Seri Karpeg
3.	Tempat dan Tanggal Lahir
4.	Jenis Kelamin
5.	Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kriditnya
6.	Pangkat & Golongan Ruang/TMT
7.	Jabatan Guru/TMT
8.	Masa Kerja            Lama
	Baru
9.	Jenis Guru
10.	Tugas
11.	Alamat Sekolah
	Alamat Rumah
Angka Kredit Menurut
No Urut	UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR YANG DINILAI	ANGKA KREDIT MENURUT			KETERANGAN
		USULAN	P-1	P-II
1	2	3	4	5
	UNSUR UTAMA PAK NO. 860/6251/2009	131,725
	PENDIDIKAN
	a.   Mempunyai Ijazah S2 (Manajemen Pendidikan)	15
	PENDIDIKAN
	a.   Mengikuti Pelatihan SPSS di STIE Widya Manggala pada tgl, 12-08-2009 s/d 14-08-2009	1
	b.  Mengikuti Pelatihan Peningkatan Kompetensi Menggambar Teknik Mesin dengan Komputer di Polines Semarang pada tgl. 1-09-2009 s/d 3-09-2009	1
	c.   Mengikuti pendidikan dan pelatihan Nasional Penelitian Tindakan Kelas, Karya Tulis Ilmiah,dan Pengembangan Profesi Guru di Auditorium RRI Semarang pada tgl. 13 dan 20 Desember 2009	1
	d.  Mengikuti pendidikan dan pelatihan Nasional CTL “Pengembangan Model Pembelajaran Berbasis Kontekstual” di Pendopo Kab. Kendal pada tgl. 31-01-2010 s/d 2-02-2010	1
	e.   Mengikuti pendidikan dan pelatihan Nasional “Menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) Berbasisi Penelitian Tindakan Kelas (PTK) di Gedung Pondok Modern Selamat Kendal pada tgl 10-02-2010s/d 14-02-2010	1
	f.   Mengikuti pendidikan dan pelatihan Kompetensi dan Uji Sertifikasi di Balai Pengembangan Pendidikan Kejuruan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah pada tgl. 14-06-2010 s/d 16-06-2010	1
	PROSES BELAJAR MENGAJAR
	1). Membuat/menyusun Program Pengajaran atau Praktek selama 3 Semester     Th. Pelajaran 2009/2010 = 2 smt     Th. Pelajaran 2010/2011 = 1 smt                    3 x 2.085	6,255
	2). Menyajikan Program Pengajaran atau Praktek 24 Jam selama 3 Semester                    3 x 3.1200	9,36
	3). Melaksanakan Evaluasi Belajar atau Praktek selama 3 Semester 3 x 1.0425	3,1275
	4). Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar/Praktek selama 3 Semester 3 x 0.69	2,07
	5). Melaksanakan/menyusun Program Perbaikan dan Pengayaan selama 3 Semester 3 x 0.69	2,07
	6).  Bonus Angka Kredit KBM dlm 2 Semester = 12 jam = 12/24 x 3,1200	1,56
	7). Melaksanakan dg Bimbingan dlm Mengikuti Keg. UAS/UAN Th a. Menyusun Soal Tulis UAS Teori Kejuruan Smt Gasal (25-11-2009) dan  Smt Genap (1 Juni 2010)                                                  2 x 0,90 c.    Mengawasi 33 jam (1th)                            33 x 0,020	1,8 0,66
	JUMLAH UNSUR UTAMA	47,9025
III.	PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR
	1). Pengabdian pada Masyarakat       a). Menjadi tutor/instruktur pelatihan otomotif pada BKM “Sumber Makmur” Ds. Sidorejo Brangsong  tgl 04-12-2009 s/d 20-12-2009 1 hr=8jam                                                   120 x 0,02	2,4
	b). Menjadi tutor/instruktur pelatihan otomotif pada BKM “Bina Mandiri” Ds. Nolokerto Kaliwungu tgl 22-11-2009 s/d 20-12-2009 1 hr=8jam                                                   200 x 0,02	4
	2). Pendukung Pendidikan  a).  Mengikuti Seminar “The World is my Class” Transformasi Pendidikan Melalui Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) di Gedung E Lantai 3 Udinus Semarang pada tgl. 1-08-2009 s/d 2-08-2009	1
	b).  Mengikuti Seminar Pendidikan Trik Cerdas Berkomunikasi Efektif menghadapi Siswa Trouble Maker untuk Meningkatkan Kompetensi dan Profesionalisme Guru dan Sosialisasi Program “Pesona Guru dengan Sejuta Laptop” olh Dinas Dikpora Kab. Kendal pada tgl. 16 Agustus 2009	1
	c). Mengikuti Seminar Nasional “Peran ADGVI dalam Pengembangan dan Penyelenggaraan Pendidikan Vokasi dan Kejuruan di Indonesia” di Hotel Green Candi Semarang pada tgl. 24-11-2009	1
	d).  Mengikuti Seminar Nasional “KGOS Menuju Kendal Go Open Source” di Pendopo Kab. Kendal pada tgl. 10-01-2010	1
	e).  Mengikuti Seminar Internasional “Learner-Centered Teaching in Life Skill Perspective” di IKIP PGRI Semarang pada tgl. 24-01-2010	1
	f).  Mengikuti Seminar Nasional “Sertifikasi Guru dan Peningkatan Mutu Sekolah” di Gedung Pertemuan DPRD Kab. Kendal pada tgl. 31-01-2010	1
	g).  Mengikuti Workshop penyusunan silabus dan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran  pada tgl. 30-01-2010 s/d 1-02-2010	1
	h).  Mengikuti Seminar Nasional “Penulisan Karya Tulis Ilmiah sebagai Upaya Peningkatan Kopetensi dan Profesionalisme Guru” di Auditorium Unnes Semarang pada tgl. 7-03-2010	1
	i).  Mengikuti Seminar Nasional “Strategi Penyusunan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) untuk Lomba dan Kenaikan Pangkat Unnes Kelud Semarang pada tgl. 25-04-2010	1
	j).  Mengikuti Seminar Nasional Pendidikan Karakter “Hardiknas Merupakan Renaissance Pendidikan Bangsa yang Berkarakter di Salatiga pada tgl. 15-05-2010	1
	k).Mengikuti Sarasehan dan Temu Alumni PPS Unnes “Menumbuhkan Empati Masyarakat pada Lingkungan Hidup” di Gedung PPS Unnes Semarang pada tgl. 21-05-2010	1
	l).  Mengikuti Seminar Internasional “National Culture anda Character Education” di hotel Patrajasa Semarang pada tgl. 5-06-2010	1
	m).  Mengikuti Seminar Nasional Halqh  Islam dan Peradaban “Meramu APBN Syariah” di Balai Kota Semarang pada tgl. 6-06-2010	1
	n).  Mengikuti Seminar Nasional Halqh Islam dan Peradaban “Solusi Islam untuk Krisis Indonesia dan Internasional” di Balai Kota Semarang pada tgl. 25-07-2010	1
	o).  Menjadi anggota aktif PGRI selama 2 tahun                                                                                             2 x 0,5	1
	p).  Menjadi anggota aktif Klub Guru Indonesi selama 1 tahun                                                           1 x 0,5	0,5
	q). Menjadi Ketua PGRI Ranting SMKN 4 Kendal selama 1 th                                                                  1 x 1	1
	r).  Menjadi Ketua Panitia Ujian UAS/UAN 1 th                     1 x 0,25	0,25
	s).  Menjadi Anggota/Panitia Penerimaan siswa baru/PPD selama 2 th                                                         2 x 0,25	0,5
	t).  Menjadi Wali Kelas X TKR 1 selama 2 th  01-07-2008 s/d 30-06-2010                                      2 x 0,50	1
	u).  Membimbing Siswa dlm PSG  selama 2 th  2008/2009 dan 2009/2010 1 Th. a’ 25                                                          50 x 0,020	1
	v). Menjadi tim akreditasi  th. 2009/2010                                                        1 x 0,25	0,25
	w). Menjadi Asessor  th 2009/2010                                                                                     1 x 0,25	0,25
	x). Menjadi anggota aktif koperasi selama 2 th                                                          2 x 0,5	1
	JUMLAH UNSUR PENUNJANG PBM	27,15
	TOTAL JUMLAH USULAN	206,7775

                                                         

Kendal, ........................... 20

Penilai II,                                                                                                    Penilai I,

.....................................                                                                               ...............................................

                                                                           Lampiran  : III   Keputusan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan

                                                                                               Nomor              : 025/0/1995

                                                                                               Tanggal : 08 Maret 1995

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor : .................................

MASA PENILAIAN  :  

I	Keterangan
	1	N a m a		:
	2	NIP / Nomor Seri Karpeg		:
	3	Tempat dan tanggal lahir		:
	4	Jenis Kelamin		:
	5	Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya		: :
	6	Pangkat / golongan ruang / terhitung mulai tanggal		: :
	7	Jabatan  guru / terhitung mulai tanggal		:
	8	Masa kerja golongan	lama	:
			baru	:
	9	Jenis guru		:
	10	Tugas		:
	11	Nama dan Alamat	Sekolah	:
			Rumah	:
II		PENETAPAN  ANGKA  KREDIT		LAMA		BARU	JUMLAH
	1	Unsur Utama a. Pendidikan 1)      Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ ijazah		100		50	150
		2)      Pendidikan dan pelatihan Kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL )		2		4	6
		b.Proses Belajar mengajar / Praktik/Bimbingan dan konseling		19,775		25,103	44,878
		c. Pengembangan Profesi		-		-	-
		Jumlah		121,775		79,103	200,878
	2	Unsur penunjang proses belajar mengajar / bimbingan dan konseling		9,95		2,85	12,8
	Jumlah unsur Utama dan Penunjang			131,725  +   81,953    =  213,678
III	Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan Guru Madya Tk.I       TMT  : 01 Januari 2011

Kepada  : ...................................................                                     Ditetapkan di            : Semarang

NIP         :                                                                                  Pada tanggal                    :                                   An

w  01                                                                                              Provinsi Jawa Tengah 

..................................................                                           Kepala Bidang Pendidikan Menengah

       

TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

     Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala

     Kantor Regional I BKN di Yogyakarta                                            .

2.    Bupati Kendal                                                                     

      Up. Kabag Kepegawaian Setda Kendal

3.    Kepala SMK Negeri 4  Kendal                                     

4.    Sekretariat Tim Penilai Kabupaten Kendal

5.    Pertinggal  

                                                                     Lampiran  :  V   Keputusan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan

                                                                                               Nomor              : 025 / 0 / 1995

                                                                                               Tanggal : 08Maret 1995

                                                                                                                                                                                                     

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini          :

Nama                                                         :  .

NIP                                                           : 

Pengkat/Golongan Ruang                         : 

Jabatan                                                      : 

Kendal

Nama dan Alamat Sekolah                      : 

Menyatakan bahwa :

Nama                                                         : 

NIP                                                           :  

Pangkat/Golongan Ruang                         :  Penata Muda/ III a

Jabatan Guru                                             :  Guru Madya

Jenis Guru                                                 :  Guru Bidang Studi 

Nama dan Alamat Sekolah                      :  SMK Negeri

Tugas                                                         :  Mengajar :   

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar mulai Semester Gasal Tahun Pelajaran 2009/2010 sampai dengan sekarang sebagai berikut :

NO.	KEGIATAN	Semester Genap 2008/2009	Semester Gasal 2009/2010	Semester Genap 2009/2010	Semester Gasal 2010/2011	KET
1	2	3	4	5	6	8
1.   2. 3. 4. 5. 6	Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran atau Praktek Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran atau Praktek Melaksanakan Evaluasi Belajar atau Praktek Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar/Praktek Melaksanakan dalam penyusunan Program Perbaikan dan Pengayaan Melaksanakan dengan bimbingan keg UAS Mengikuti Keg UAS/UAN selama 2 th		................ 32 jam ................ ................ ................ ................ ................	................ 32 jam ................ ................ ................ ................ ................	................ 24  jam ................ ................ ................ ................ ................	Kelebihan 2 Sm = 12 jam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                  Kendal, ....................................

                                                                                                Kepala Sekolah,

                                                                                  .